Отдаленные результаты восстановительных операций при ятрогенных повреждениях мочевых путей

В связи с интраоперационными травмами мочевых путей 21 больному произведены реконструктивные операции различного характера. У 4 человек травма мочеточника и мочевого пузыря возникла в ходе акушерских операций (кесарево сечение, экстирпация матки). В 13 наблюдениях повреждение мочеточника было следствием экстирпации матки по поводу рака (4), миомы матки (4), выпадения матки (1), экстирпации культи шейки матки (1), электрокоагуляции мочеточника (2) и аднексэктомии (1). У 4 больных перевязка мочеточника осложнила хирургическое вмешательство по поводу рака сигмовидной (1) и прямой (1) кишок, дивертикулеза ободочной кишки (1) и портального цирроза печени с выраженным асцитом (1). В лечении выявленных интраоперационных повреждений мочевых путей придерживались органосохраняющей хирургической тактики. Только у 3 больных с выраженными проявлениями острого пиелонефрита оперативное лечение было проведено в два этапа с предварительной нефростомией. В остальных наблюдениях использовались первичные реконструктивно-восстановительные операции. Реконструктивные операции позволили сохранить почку как функционирующий орган.

Риск повреждения мочеточника и мочевого пузыря в абдоминальной и акушерско-гинекологической хирургии остается по-прежнему высоким. По данным Т. Бургеле и П. Симича 1, частота интраоперационных повреждений мочеточника при гинекологических вмешательствах по поводу доброкачественных заболеваний матки составляет 1-5%, при раке этот показатель резко возрастает - до 30%. Развитию этих осложнений способствует, с одной стороны, анатомически близкое расположение тазового отдела мочеточника к брюшным органам и матке, с другой - измененное топографоанатомическое соотношение их при патологических состояниях, по поводу которых осуществляются те или иные оперативные вмешательства. В данной статье рассмотрена хирургическая тактика при травмах мочевых путей и изучены результаты восстановительных операций. Методы профилактики подобных осложнений (катетеризация мочеточника, мочевого пузыря и др.) не оказывают существенного влияния на частоту стенозирующих и свищевых форм травматических поражений мочеточника и мочевого пузыря.

В связи с урологическими осложнениями акушерских, гинекологических и абдоминальных операций нами оперирован 21 больной в возрасте 24-67 лет, произведены различные по характеру восстановительные операции. Выбор тактики и метода хирургического лечения определялся характером повреждения мочевых путей, его последствиями и тяжестью состояния больного. 17 больным восстановительные операции были произведены в урологическом отделении Городской клинической больницы №20 Москвы и 4 - по экстренному вызову в других лечебных учреждениях.

Осложнения акушерских операций представлены в основном обструктивными поражениями мочеточника, обусловленными прошиванием последнего лигатурой во время кесарева сечения (3 больных). В одном из этих наблюдений в связи с профузным маточным кровотечением была выполнена экстирпация матки. У беременной 37 лет экстирпация матки, выполненная после кесарева сечения, осложнилась травмой мочевого пузыря, приведшей впоследствии к формированию обширного пузырно-влагалищного свища.

Самую большую группу составили 12 наблюдений, в которых повреждения мочевых путей возникли вследствие гинекологических операций. Так, у 10 женщин этой группы имела место травма мочеточника при экстирпации матки в связи с ее выпадением (1), по поводу рака (4), миомы (4) и аднексэктомии (1). У 2 из этих больных во время экстирпации матки, сопровождавшейся массивным кровотечением и техническими сложностями операции, были прошиты и перевязаны оба мочеточника, что обусловило развитие острой почечной недостаточности. Термический ожог мочеточника явился осложнением лапароскопической резекции яичника, произведенной у 2 женщин молодого возраста в другом лечебном учреждении. У больной 42 лет отмечена комбинированная травма мочевого пузыря и правого мочеточника при экстирпации культи шейки матки, пораженной эндометриозом.

В оставшихся 4 наблюдениях имели место урологические осложнения хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Лигирование мочеточника привело к расширению чашечно-лоханочной системы почки и острому пиелонефриту. Двое больных этой группы были оперированы по поводу дивертикулеза толстой кишки, осложненного перфорацией и каловым перитонитом. В одном наблюдении стеноз тазового отдела правого мочеточника с развитием уретерогидронефроза диагностирован после экстирпации прямой кишки по поводу рака. Наконец, у пациентки 47 лет, страдавшей циррозом печени и портальной гипертензией, был прошит прилоханочный отдел правого мочеточника при наложении мезентерико-кавального анастомоза.

Необходимо отметить, что из 21 больного, подвергнутого реконструктивно-восстановительным операциям на мочевых путях, только у 2 острая травма мочеточника (полное рассечение) была обнаружена во время экстирпации матки (l) и аднексэктомии (1). В остальных наблюдениях возникшее при выполнении тех или иных операций повреждение мочевых путей было распознано позже. Так, травма мочеточника во время акушерских и гинекологических операций у 1 больной была выявлена на 4-е сутки, у 3 - на 5-е сутки, у 3 - на 6-е сутки и у 2 больных - на 13-й и 14-й дни после вмешательств. У одной больной электрокоагуляция мочеточника, возникшая при лапароскопической резекции яичника, была диагностирована через 3 нед, когда уже сформировался абсцесс малого таза. Восстановительные операции на мочеточнике были произведены в эти же сроки. Только у одной пациентки ввиду развернутой клинической картины острого пиелонефрита оперативное лечение возникшего осложнения кесарева сечения выполнено в два этапа: вначале - нефростомия, через 1 мес после деривации мочи - операция Боари. Кишечная пластика обширного пузырно-влагалищного свища произведена через 1 год после кесарева сечения и экстирпации матки.

С жалобами на боли в поясничной области через длительные сроки после гинекологических операций было госпитализировано в отделение 4 больных (2 - через 3 года, 1 - через 16 лет и 1 - через 34 года). Обследование показало наличие у них одностороннего уретерогидронефроза на почве рубцового периуретерита. С целью устранения поздних осложнений со стороны верхних мочевых путей была произведена резекция тазового отдела мочеточника с лоскутной пластикой по методу Боари.

Восстановительные операции в связи с обструктивным поражением мочеточника, возникшим вследствие абдоминальных операций, были осуществлены в один или два этапа (с предварительной нефростомией). Так, у одной больной на 10-й день после наложения мезентерико-кавального анастомоза отток мочи из почки был восстановлен одномоментно. У одной пациентки обструкция мочеточника (лигатура) была выявлена через 4 мес после резекции сигмовидной кишки по поводу рака. Функция пострадавшей почки к моменту пластической операции на мочеточнике была резко снижена. В одном наблюдении травма мочеточника обнаружена на 14-й день после резекции сигмовидной кишки, когда стали проявляться симптомы острого обструктивного пиелонефрита; выполнена нефростомия и через 1 мес - операция Боари. Наконец, одна пациентка была госпитализирована через 2 года после экстирпации прямой кишки и чрескожной пункционной нефростомии. Обструкция тазового отдела мочеточника устранена с помощью операции Демеля.

Мы считаем, что шаблонных подходов к тактике оперативного лечения травм мочеточника быть не должно. В одних наблюдениях оправдано двухэтапное оперативное лечение с предварительной нефростомией, в других - одноэтапные восстановительные операции на мочевых путях (табл. 1).

Так, из 21 больного, подвергнутого реконструктивно-восстановительным операциям, необходимость в отведении мочи посредством нефростомии возникла только у 4. Показанием к декомпрессии почки явился острый обструктивный пиелонефрит с выраженными симптомами гнойной интоксикации. Повышение температуры тела (38-39°C), ознобы, потливость, болезненность блокированной почки в сочетании с воспалительными изменениями в клиническом и биохимическом анализах крови указывали на апостематозный нефрит и необходимость нефростомии.

Приводим наблюдение.

Беременная Е., 27 лет. Оперативные роды в срок - кесарево сечение (22.11.89). На 2-е сутки после операции появились боли в поясничной области слева, ознобы, повысилась температура тела (39°C). Подозрение на обструкцию левого мочеточника возникло у акушеров лишь на 6-е сутки после кесарева сечения. Предпринята попытка катетеризации левого мочеточника: непреодолимое препятствие на расстоянии 2-3 см от устья. Экскреторная урография: отсутствие функции левой почки. 29.11 - нефростомия слева. Почка отечна, на ее поверхности апостемы. Антеградная уретерография: контрастное вещество заполняет просвет мочеточника до тазового отдела, где тень его обрывается и продолжается до пузыря в виде нитевидной дорожки (рис. 1). Антибактериальная терапия (цефалоспорины), плазмаферез (7 сеансов), УФО крови (7 сеансов). 28.12 (через 1 мес) произведена пластика тазового отдела мочеточника по Боари. В предпузырном отделе воспалительно-рубцовый инфильтрат. Мочеточник отсечен, дренирован силиконовой трубкой. Из верхнебоковой стенки мочевого пузыря выкроен лоскут Боари, создан подслизистый тоннель, в который имплантирован конец мочеточника. Дренажная трубка мочеточника выведена по уретре. Целость мочевого пузыря восстановлена двухрядным узловым кетгутовым швом. Дренирование катетером Фолея. Послеоперационное течение без осложнений. Мочеточниковая трубка удалена через 2 нед. Контрастное вещество, введенное по нефростоме, беспрепятственно поступало по мочеточнику в мочевой пузырь. УЗИ (12 лет после операции): левая почка умеренно увеличена (возможно, неполное удвоение), контуры почки ровные, четкие. Чашечно-лоханочная система не расширена (рис. 2).

В приведенном наблюдении краткосрочное отведение мочи из почки по нефростоме (1 мес), антибактериальная и детоксикационная терапия, включавшая плазмаферез, эффективно купировали острый пиелонефрит и тем самым создали благоприятные условия для выполнения вторым этапом реконструктивно-восстановительной операции на мочеточнике.

Из осложнений акушерских операций наиболее тяжелой была травма мочевого пузыря, повлекшая за собой формирование обширного пузырно-влагалищного свища со сморщиванием детрузора. Попытка иссечения пузырно-влагалищного свища осложнилась билатеральной травмой мочеточников и острой почечной недостаточностью. Адекватным по объему хирургическим вмешательством у этой больной оказалась кишечная пластика с пересадкой обоих мочеточников в трансплантат, в результате которой удалось ликвидировать пузырно-влагалищный свищ и создать микропузырь с контролируемым актом мочеиспускания. В отдаленные сроки наблюдения (13 лет) функция почек и кишечного мочевого резервуара удовлетворительная. Пациентка работает по специальности.

Собственный опыт реконструктивных операций предшествующих лет и приведенные наблюдения убеждают в том, что показания к нефростомии как подготовительному этапу к восстановительным операциям должны быть веско аргументированы и ограничены узким кругом наиболее тяжелобольных. С учетом современных достижений и возможностей анестезиологии и реаниматологии, антибиотикотерапии, а также методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез), парентерального питания более целесообразны одноэтапные реконструктивные операции даже у тяжелобольных.

Иллюстрацией может служить следующее клиническое наблюдение.

Больная А., 50 лет, госпитализирована в марте 1990 г. в гинекологическое отделение другого лечебного учреждения с миомой матки. 29.03 выполнена oпepaция - экстирпация матки с придатками. Хирургическое вмешательство осложнилось массивным кровотечением (2,5 л), потребовавшим экстренных мер по обеспечению гемостаза. Уже в ближайшие часы после операции было обнаружено отсутствие выделения мочи по уретральному катетеру. Экскреторная урография: отсутствие выделения контрастного вещества правой почкой. Слева четко контрастированы расширенные чашечно-лоханочная система почки и мочеточник до предпузырного отдела. Попытка катетеризации мочеточников оказалась безуспешной из-за непреодолимого препятствия на расстоянии 2-3 см от устья. 31.03 - нефростомия слева. Состояние больной не улучшилось. Для консультации вызван уролог из ГКБ №20. Нефростома не функционирует. Гиперазотемия: мочевина крови 18,9 ммольл, креатинин 0,4 ммольл. Гемоглобин крови 76 гл. 06.04 - релапаротомия. В брюшной полости умеренное количество геморрагического экссудата. Петли кишечника отведены кверху. Рассечена брюшина над правым и левым мочеточниками. Последние значительно расширены, стенка их истончена. Периуретеральная клетчатка инфильтрирована, кровоточит. Произведен уретеролизис до предпузырного отдела, где определялся плотный инфильтрат. Мочеточники пересечены выше обструкции, просвет дренирован силиконовыми трубками, по которым стала выделяться моча в почечном ритме, частыми каплями. Мочевой пузырь наполнен раствором фурацилина (300 мл), мобилизованы верхушка и заднебоковые стенки. Выкроено два изолированных стебля (модификации Грегуара), в которые имплантированы мочеточники, под слизистую оболочку. Сформирован с обеих сторон инвагинационный пузырно-мочеточниковый анастомоз. Мочеточниковые трубки выведены по уретре. Мочевой пузырь ушит наглухо и дренирован катетером Фолея. Послеоперационное течение без осложнений. Суммарный диурез на фоне инфузионной терапии (2,5-3 л) составлял 2-2,5 л. Отмечено постепенное снижение концентрации креатинина и мочевины в крови к 6-8-му дню после операции. Дренажные трубки удалены из мочеточников на 21-й и 22-й дни. Восстановлено мочеиспускание. Экскреторная урография: функция обеих почек удовлетворительная, умеренные ретенционные изменения верхних мочевых путей.

У больной 65 лет билатеральная травма мочеточников возникла во время чрезвлагалищной экстирпации матки. В послеоперационном периоде развилась острая почечная недостаточность. Попытка катетеризации мочеточников оказалась безуспешной из-за непреодолимого препятствия в юкставезикальных отделах. Произведена лапаротомия и одномоментная пластика мочеточников по методу Боари в модификации Грегуара. Функциональные результаты операции у этой больной хорошие.

Таким образом, в приведенном наблюдении билатеральной травмы мочеточников нефростомия не обеспечила адекватного дренирования блокированной почки. Нарастали клинические проявления почечной недостаточности, азотемической интоксикации. В сложившейся крайне тяжелой ситуации мы сочли целесообразным выполнить одномоментную чрезбрюшинную реимплантацию обоих мочеточников в мочевой пузырь. Внутреннее пиелоуретеральное дренирование обеспечило отток мочи из почек и способствовало неосложненному течению послеоперационного периода. Наступило выздоровление. Можно согласиться с выводами О.Б. Лорана и соавт. 2 о необходимости нефростомии при билатеральном повреждении мочеточников. Однако, на наш взгляд, у части больных в силу вышеприведенных обстоятельств допустимы и одномоментные реконструктивные операции.

У пациентки 42 лет на 2-е сутки после экстирпации культи шейки матки, пораженной эндометриозом, была диагностирована травма мочевого пузыря. Произведены релапаротомия, ушивание дефекта стенки пузыря, цистостомия. Постепенно стали выявляться и нарастать клинические симптомы обструкции правого мочеточника. В момент нашего осмотра больной (на 13-й день после операции) установлены обструкция мочеточника и блок правой почки, расширение чашечно-лоханочной системы по данным УЗИ. В анамнезе нефропексия справа. Из внебрюшинного доступа с техническими трудностями, обусловленными травмой мочевого пузыря, выполнен прямой уретероцистоанастомоз. Послеоперационный период протекал без осложнений. Восстановлены функция почки и пассаж мочи по мочеточнику на стороне операции.

Практика показывает, что в ряде наблюдений последствия интраоперационной травмы мочеточника принимают торпидное течение, а поэтому длительно остаются недиагностированными. Согласно данным Д.В. Кана 3, ятрогенные повреждения мочевых путей не распознаются своевременно в 30-35% наблюдений. Как правило, при этом имеет место медленно развивающийся фиброзный периуретерит, ведущий к "динамическому" стенозу мочеточника и уретерогидронефрозу. В отдаленный период после гинекологических операций в связи с деформацией тазового отдела мочеточника нами оперированы 4 больных.

В 2 наблюдениях через 3 года после экстирпации матки по поводу рака также установлен уретерогидронефроз. В ходе операции был выявлен выраженный рубцово-спаечный процесс в клетчатке таза со сдавлением мочеточника. Гистологическое исследование мочеточника и парауретеральной клетчатки свидетельствовало об отсутствии рецидива опухоли. Несмотря на длительный срок, прошедший после гинекологической операции, выраженное расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки, результаты операции Боари в этих наблюдениях оказались хорошими. Контрольное обследование показало почти полную регрессию ретенционных изменений верхних мочевых путей.

Для больных с травматическими поражениями мочеточника вследствие абдоминальных операций характерны тяжесть основного заболевания и обширность хирургического вмешательства, которое у 2 из них было выполнено по экстренным показаниям. У этих больных повреждение мочеточника имело обструктивный характер. У 2 больных, перенесших операцию на толстой кишке, в ближайшем послеоперационном периоде был выявлен стеноз правого мочеточника.

Больной Б., 59 лет, в 1986 г. в другом лечебном учреждении выполнена экстирпация прямой кишки по поводу рака. На 5-е сутки диагностирована обструкция правого мочеточника. Произведена чрескожная пункционная нефростомия. Антеградная пиелоуретерография (рис. 3): контрастное вещество выполняет чашечно-лоханочную систему почки и мочеточник до тазового отдела, где тень обрывается. 16.03.88 выполнена пластика тазового отдела правого мочеточника по Демелю. Послеоперационное течение гладкое. Через 3 нед после удаления нефростомической трубки почечный свищ зажил. Восстановлен пассаж мочи по мочеточнику (рис. 4).

У другого больного этой группы во время экстренной операции по поводу перфорации дивертикула сигмовидной кишки и перитонита случайно был прошит правый мочеточник.

Приводим наблюдение.

Больному Т., 40 лет, 16.04.93 выполнена лапаротомия, санация брюшной полости, наложена двуствольная сигмостома. Через 2 нед появились симптомы обструктивного пиелонефрита справа. На урограммах выделение контрастного вещества почкой отсутствует. Катетеризация правого мочеточника выявила непреодолимое препятствие на расстоянии 10-12 см от устья. 10.05 произведена нефростомия справа. Антеградная пиелография: контрастное вещество выполняет верхние мочевые пути до места сужения мочеточника, далее - нитевидный ход (рис. 5). 26.05 - комбинированная операция - чрезбрюшинная пластика тазового отдела правого мочеточника по Боари и резекция сигмовидной кишки с наложением анастомоза конец в конец. Осложнений не было. Экскреторная урография: функция почки на стороне пластической операции хорошая, ретенционных изменений верхних мочевых путей нет (рис. 6). Срок наблюдения 7 лет.

У третьей больной (64 лет) дивертикулезом ободочной кишки и опухолью сигмовидной кишки, осложнившейся кишечной непроходимостью, во время сигмостомии был перевязан левый мочеточник в тазовом отделе. Через 4 мес выявлен уретерогидронефроз на почве стеноза дистального отдела мочеточника. Произведена сочетанная операция - колонэктомия, наложение илеоректального анастомоза, пластика мочеточника по Боари. Функция почки при дальнейшем наблюдении была снижена, больная умерла через 5 лет от прогрессирования опухолевого процесса.

Наконец, у больной 47 лет, страдавшей портальным циррозом печени и асцитом, через 1 мес после наложения мезентерико-кавального анастомоза установлен гидронефроз и стеноз (лигирование) верхней трети правого мочеточника. Произведена оперативная коррекция - резекция суженного отрезка мочеточника с наложением уретеро-уретероанастомоза. Контрольное обследование через 6 лет: анатомо-функциональное состояние почки хорошее.

Критерием эффективности восстановительных операций являются их отдаленные функциональные результаты, изученные у 20 больных в сроки от нескольких месяцев до 14 лет (табл. 2).

Как видно, у 17 пациентов результаты в отдаленные сроки хорошие и удовлетворительные, 2 больных умерли от прогрессирования опухолевого процесса (1) и инсульта (1). Только у пациентки 67 лет эффективность пластической операции оказалась сниженной из-за рубцового стеноза мочеточниково-пузырного анастомоза. Периодически у нее возникают обострения пиелонефрита, которые купируются антибактериальной терапией.

Таким образом, реконструктивно-восстановительные операции на мочевых путях позволили радикально устранить возникшие урологические осложнения акушерских, гинекологических и абдоминальных операций. Пластические операции обеспечили восстановление функции пораженной почки, отток мочи по мочеточнику, а в случаях травмы мочевого пузыря - физиологическое мочеиспускание. При обнаружении острой травмы мочеточника или мочевого пузыря в ходе хирургического вмешательства показана восстановительная операция. Если травма мочеточника оказывается распознанной уже в послеоперационном периоде, необходима адекватная пластическая операция с целью восстановления пассажа мочи из пострадавшей почки. При травме тазового отдела мочеточника, чаше наблюдаемой на практике, предпочтение следует отдать одномоментной радикальной операции - наложению уретероцистоанастомоза, лучше по методу Боари [3-5]. Нефростомия как первый этап лечения должна осуществляться у больных с тяжелыми проявлениями острого обструктивного пиелонефрита, а также при наличии серьезных противопоказаний к одномоментной восстановительной операции со стороны жизненно важных органов. В пользу одномоментной хирургической тактики свидетельствуют стабильно хорошие функциональные результаты выполненных реконструктивно-восстановительных операций в отдаленные сроки наблюдения.

1. Бургеле Т., Симич П. Риск мочеточнико-пузырных повреждений в хирургии живота и таза. Бухарест 1972; 165.

2. Лоран О.Б., Годунов Б.Н., Пушкарь Д.Ю. Опыт лечения 152 женщин с билатеральными повреждениями мочеточников. Акуш и гин 1995; 4: 39-42.

3. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М 1986; 481.

4. Мочалова Т.П. Туберкулез мочеполовой системы: Руководство для врачей. М 1993; 245.

5. Довлатян А.А. Повторные хирургические вмешательства у фтизиоурологических больных с поздними осложнениями реконструктивно-пластических операций: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1984.

6. Шапкин А.Г. Вестн хир 1988; 9: 129-133.

7. Drake M.J., Noble J.J. Int. Urogynecol. J Pelvic Floor Dysfunct 1998; 9: 2: 108-117.